マイ・リズム　キャッツ＆ドッグ　加入申込フォーム
※加入可能年齢は0歳〜8歳迄※保険適用期間は生後90日以上から※対象生体は犬・猫のみです。
★加入することが出来ない場合
・加入時点で権衡でない場合や加入以前に傷病があった場合は疾病や傷害の完治から6ヶ月未満の時。
・加入年齢が対象外の時。
・特定業務に従事する犬・猫。（災害救助犬・斗犬・警察犬・猟犬・サーカス犬や猫等）
・予防接種を受けていない犬・猫。
・体重が年齢品種の標準体重から著しく過大、或いは過少な場合。
・飼育・輸入が禁止されている品種。
・加入時、審査において不適当と判断された場合。
 上記条件をクリアでき、加入ご希望の方はフォームへお進みください。※は必須項目です。

※加入希望のペット

※予防接種(混合ワクチン)

※加入希望生体数

 匹 ※狂犬病ワクチン接種
※　告　知　事　項　※（申し込み後にトラブルのないように事実を申告ください）
１．過去に動物病院で治療を受けたことがありますか はい　いいえ
２．現在治療中、或いは経過観測中ですか　 はい　いいえ
３．先天性異常がありますか はい　いいえ
４．現在異常はありませんか ある　ない
５．今までに病気・ケガで診療を受けたことがありますか はい　いいえ
※お名前

ふりがな（任意）

※ご住所
※連絡用電話

　FAX番号（任意）
メールアドレス(任意）

携帯メールでも可
補足事項：ご希望のペットについてや、質問など、ご入力下さい。
　　　

ＩＰ・ＦＡＸ：050-3126-2171　　電話：03-3266-0898　

又は、ページをそのまま印刷して、必要事項をご記入いただくか、
別紙にこのフォームと同じ項目についてご記入いただき上記FAX番号へご送信ください。
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